Contoh-Contoh Surat Pernyataan untuk Berbagai Keperluan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Alamat :

Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia bertanggung jawab apabila terjadi segala sesuatu yang merugikan pihak lain/masyarakat yang diakibatkan atas penyelenggaraan reklame tersebut.

2. Saya bersedia menghapus, menghilangkan, membongkar dan meniadakan reklame, apabila izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang membuat pernyataan,

.....................................

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN REKLAME

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Alamat :

Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV/PT…………………………….

2. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

3. Apabila permohonan izin reklame yang saya mohon disetujui, diterbitkan, saya dan/atau badan usaha yang saya wakili bertanggung jawab secara penuh atas segala risiko yang dapat ditimbulkan oleh penyelenggaraan reklame sebagai berikut:

Jenis Reklame : Mini Billboard/Billboard

Ukuran : 

Lokasi : 

Kelurahan : 

Kecamatan : 

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yang membuat pernyataan,

.....................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena tindak pidana kejahatan.

2. Tidak akan menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

3. Bersedia ditempatkan di wilayah kegiatan yang ditetapkan oleh dinas provinsi yang membidangi perkebunan.

4. Tidak sedang terikat pekerjaan dengan institusi lain.

5. Apabila karena sesuatu hal diberhentikan dari Tenaga Kontrak Pendamping (TKP) dan Pembantu Lapang Petugas Tenaga Kontrak Pendamping (PLP-TKP), tidak akan menuntut ganti rugi dan/atau uang pesangon.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia memenuhi segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Materai

.......................................................

SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 

Tempat/Tanggal lahir : 

Lulusan sekolah : 

Tahun ijazah : 

Nomor seri ijazah : 

Pekerjaan : 

Nomor KTP : 

Alamat : 

Telp/HP : 

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama : 

Tempat/tanggal lahir : 

Pekerjaan : 

Nomor KTP : 

Alamat : 

Telp/HP : 

Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah ………………………. Tahun ……………………………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak secara hukum.

Yang membuat pernyataan:

( …………………………………………. )

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 

Jenis kelamin : 

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : 

Pekerjaan/ Jabatan : 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk bekerja penuh waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Komisi Informasi Provinsi Banten Tahun 2019-2023.

Yang membuat pernyataan

(……………………..)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Nomor telepon/HP : 

E-mail : 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini adalah benar dan sah.

Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

.........................................

Sumber: Berbagai sumber

Dapatkan artikel contoh lainnya dengan mengeklik tautan ini.